Kesi yeri fıtığı nedir?

Karın duvarı fıtıkları içinde insan eliyle olan fıtıklardır: Daha önce ameliyat edilmiş bir hastada bu bölgeden (ameliyat yerinden) çıkan fıtıklardır. Ameliyat kesisinin iyileşmesi sürecindeki başarısızlığın bir sonucudur. Bu nedenle eski ameliyat bölgesinden çıkarlar. Diğer karın duvarı fıtıklardan (kasık-göbek) farkı budur. Diğer fıtıklar karın duvarındaki zayıf noktalardan çıkan anatomik fıtıklardır. Halbuki kesi yeri fıtıkları ameliyat kesisi nerden yapılmışsa oradan çıkarlar. Bu nedenle onarımları bazı güçlükler olşturur, uygun koşullarda onarılmazlarsa çok sık tekrar ederlerve çok kolayca büyük boyutlara ulaşabilirler.

Kesi yeri fıtıkları ilk ameliyatın sonrası erken dönemde veya yıllar sonra ortaya çıkabilir. Kesi yeri fıtıkları hastaya ait nedenlerden veya cerrahiye ait nedenlerden kaynaklanabilir. Ameliyat sırasında kullanılan malzemelerin veya cerrahi tekniğin yanlış seçimi ve yanlış uygulanması doktora ait nedenlerdir. Hastaya ait nedenler ise diyabet, anemi, kronik kalp hastalığı, kronik akciğer hastalığı, beslenme bozukluğu, kollajen doku hastalığı ve kanser gibi sistemik hastalıklar ile yara iyileşmesini bozan ilaç kullanımıdır.Aslında hastaya ait gibi duran nedenler de, bir şekilde cerrahın sorumluluğunda olan ve ona uygun onarım yapılması gereken durumlardır. Günümüzdeki yaygın düşünce, tüm kesi yeri fıtıklarının cerraha bağlı (kabul edilebilir) komplikasyon olduğu yönündedir.

Sebep ne olursa olsun kesi yeri fıtıkları, daha önceki sorun hala devam ediyormuş gibi düşünülüp, en güvenilir ve sağlam şekilde onarılmalıdır. Aksi takdirde kolayca nüks ederler.

Kesi yeri fıtıkları kısa zaman içinde çok büyük boyutlara ulaşabilir: karın duvarındaki yırtığın büyüklüğüne göre değişmekle beraber teknik olarak en zor fıtıklardır. Zorluğun kaynağı, çok büyük fıtıklarda örneğin çapı 15-20 cm bulan karın duvarı yırtıklarında, karın zarını karşı karşıya getirip dikmek ve kapatmak mümkün olmayabilir çünkü cildin altında yeterince yumuşak doku kalmamıştır. Büyük kesi yeri fıtıklarında kompozit yamalar kullanılmalıdır.

Kesi Yeri Fıtığının Zorlukları

Kesi yeri fıtıkları kasık, göbek fıtıkları gibi doğumsal zayıflıklardan çıkan anatomik fıtıklara göre bazı olumsuz özellikler taşır. Anatomik zayıflıklardan çıkan fıtıklarda yırtığın olduğu bölge çok fazla genişleyemez. Anatomik olarak genişleyebileceği miktar bellidir: kasık fıtığı 2-3 cm; göbek fıtığı 3-5 cm genişlikte olur. Bu rakamlar fıtığın büyüklüğü değil, organların deplase olduğu yırtığın veya açıklığın büyüklüğüdür. Buna karşılık kesi yeri fıtıkları hem çok geniş açıklıklara ulaşabilir hem de bir den fazla fıtıklar olabilir (peynir tarzı fıtıklar).

Çok büyük açıklığı olan fıtıkları onarmadaki güçlük, dokular artık karşı karşıya gelp örtülemez. Buna zorlanması halinde kolayca yırtılıp nüks edebilir. Ancak yamalar ile onarmak gerekir. Yamalardan önce kesi yeri fıtıklarının ameliyat ile tedavisi neredeyse imkansızdır ve hastalara korse ile idare etmeleri söylenirdi.

Peynir şeklinde birden fazla yırtık olması durumunda, bunların hepsinin onarılması gerekir. Eğer cerrahın gözünden kaçan küçük bir fıtık varsa ve yama ile onarılan bölgenin içinde kalmazsa, buradan çok kısa süre sonra nüks etmesi çok doğaldır. Açık yöntemle onarım planlanıyorsa mutlaka tomografi ile kontrol etmek gerekir.

Kesi yeri fıtıklarının bir zorluğu da hastalarda bulunan sistemik hastalıklar diabet, anemi, kanser gibi; onarım sırasında da hasta da yara iyileşmesi açısından güçlük çıkaracaktır. Nüks etmiş kesi yeri fıtıklarını onarmak daha da güçleşmektedir. Bu nedenle her onarımın azami bilgi ve özenle yapılması gerekir. Kullanılacak yamanın en doğru ve en kalitelisi seçilmeli, boyutların uygun olması, doğru doku katmanlara arsına konması hepsi belli bir bilgi ve deneyim gerektirir. Bunlara dikkat edilmemesi durumunda ard arda nüks etmiş kesi yeri fıtıkları ile sık sık karşılaşıyoruz.

Kesi yeri fıtıklarında özellikle büyük fıtıklarda dokuları karşı karşıya getirip onarmak mümkün olmadığından kompozit yama (dual mesh) yani iki taraflı meshler ile karnı kapatmak gerekir. Bu meshler yüksek teknoloji ile üretilmiş güvenilir ve inert yamalardır ancak fiyatları çok yüksek olduğundan ameliyat maliyetini yükseltirler.

Kompozit yamalar iki katlıdır. Bu yamaların bir yüzü bağırsağa yapışmasına mani özel bir tabakayla kaplıdır. Bu taraf karın içinde kalacak şekilde yama yerleştirilirse ancak sorunsuz ve başarılı bir onarım sağlanabilir. Yüksek teknoloji ile üretilen bu yamaların güvenilir ve doku dostu yapıları avantajları yüksek fiyatları ise dezavantajlarıdır. “Dual layer” veya “kompozit” denilen bu yamaların fiyatları büyüklüklerine ve şekillerine göre 1500-3000 TL arasında değişir.

Kompozit yamalar ABD veya Avrupa orijinlidir. Çok değişik şekilde üretilen yamalar vardır. Hastanın ihtiyacına uygun olanı seçip kullanmak gerekir.

Kesi Yeri Fıtığının Tedavisi

Diğer karın duvarı fıtıkları gibi, kesi yeri fıtıklarının da tek çözümü ameliyattır. Tüm kesi yeri fıtıklarının yama ile onarılması gerekir. Yama fıtığın olduğu yere 2 yolla yerleştirilir: açık yöntem ve kapalı yöntem ile.

 

Açık yöntem ile fıtık onarım

Daha önceki ameliyatta yapılan kesiye benzer bir kesi ile yapılan klasik ameliyat şeklidir. Açıklık çok büyük değilse ve gerdirmesiz kapatma yöntemi varsa, stnadart yamalr ile onarılabilir. Yamanın mutlaka adale arkasına yayılması gerekir. Türkiyede en sık nüks nedenlerinden birisi yamaların adale önüne konmasıdır. Bu hem yamaların dokular tarafından rededilmesine (ameliyat yerinden sürekli akıntı gelmesi) hem de yamanın valv gibi kalkıp fıtığın nüksüne neden olur.

Açık yöntemle onarıldıklarında, küçük çaplı kesi yeri fıtıklarında standart yamalar kullanılırken, büyük boyutlu fıtıklarda mutlaka kompozit yamaları kullanmak gerekir. Kompozit yama kullanılmadığında, ya karın duvarının karşı karşıya gelip kapanması için iyice gerdirmek veya da standart yamanın barsaklara değmesine göz yummak gerekir. Her iki durum da ciddi komplikasyonlara yol açar.

Uygun vakalarda doğru yapılan bir açık ameliyat hastanın sorunlarını bitirir. Açık ameliyat maliyeti düşüktür, buna karşılık hastanede yatış süresi daha uzundur.

 

Kapalı yöntem ile fıtık onarımı

Kapalı yöntem ile onarımda, hastanın karnına açılan 3 küçük delikten ameliyat gerçekleştirilir. Kullanılan yama ve yamayı yerine tespit etmek için kullanılması gereken küçük titanyum vidalar nedeni ile ameliyat maliyeti yüksektir. Buna karşılık uygun hastalarda hasta içi son derece rahat ve güvenlidir. Hasta kısa zamanda ayağa kalkıp evine gider. İşine dönüş süres kısadır.

Kesi yeri fıtıkları bazen çok büyük boyutlara ulaşır, karnın simetrisini bozar, göbek tepesi bozulur veya yer değiştirir. Göbek cildi üstünde yara ve ülserler ortaya çıkabilir. Bu şekilde ileri evreye ulaşmış fıtıkların tedavisi daha da zordur. Kesi yeri fıtıklarını bu hale gelmeden önce onarmak gerekir.

Eğer karnın simetrisi bozulmuş, göbek tepesi yer değiştirmiş ise, laparoskopik ameliyat yapmamak gerekir. Ameliyat ile fıtık onarılır ancak hastanın karnındaki asimetri nedeni ile hasta mutsuz olur.

Bazı çok büyük kesi yeri fıtıklarında, fıtık onarımı sonrası, gevşemiş olan cilt ve ciltaltı yağlı dokular hastayı rahatsız edebilir. Bu gibi durumlarda ameliyatın bir plastik ve rekonstrüktif cerrahi uzmanı ile birlikte yapılması ve fazla cilt ile yağlı dokuların da alınması, hastaya daha kozmetik bir sonuç sağlar.

Kesi yeri fıtıkları açık veya kapalı yöntemle onarılır. Kapalı yöntemle onarılan büyük/küçük tüm kesi yeri fıtıklarında kompozit yama kullanılır. Çünkü burada yama karın içine yerleştirilir: Intra peritoneal onlay mesh -IPOM. Bu yöntem ile karın duvarının tamamının içerden incelenmesi ve eğer varsa tüm zayıf noktaları örtecek boyutta bir yama ile yırtıkların hepsinin içerden kapanması şansı vardır. Buradaki tek sorun yamanın fiyatı nedeni ile ameliyat maliyetinin yükselmesidir.